Osteopathie Van Kessel
Spaarneweg 52
2142 EN Cruquius
Tel: 06 – 11919504

info@osteopathie-vankessel.nl

Intakeformulier Osteopathie Van Kessel Volwassenen


Datum:
Tijd:

Graag verzoek ik u onderstaande vragen zo nauwkeurig mogelijk in te vullen, zodat ik een zo’n goed mogelijk beeld krijg van uw klachten. Uiteraard ga ik zeer vertrouwelijk om met de verstrekte gegevens.

Begrijpt u bepaalde vragen niet, laat u de vraag open. Tijdens de intake kan dit verder besproken worden.
De velden met een * zijn verplichte velden om in te vullen.

Naam:* Voornaam:
Adres:* Postcode:*
Woonplaats:* Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Man Vrouw
 
Telefoon:* Mobiel:
Verzekeringsnr:
Mailadres:*    
Beroep:    
Vorige beroepen:
Sport, hobby’s en vrijetijdsbesteding:  
 

Medicijngebruik:

Huisarts: Telefoon:
Adres: Woonplaats:
Specialist: Telefoon:
Therapeut: Telefoon:
Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd

Wat is uw voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Wilt u omschrijven op welke plaatsen in uw lichaam u klachten/pijn heeft?
Als u pijn heeft, kunt u de aard van de pijn omschrijven? (stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, beklemmend)
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
Welke omstandigheden geven verbetering? (bijvoorbeeld: koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging)
En verergering:  
 

Hoe voelt u zich in het algemeen? (verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd, vrolijk, gelukkig):
Zijn er momenten op een dag van inzinking:
Wordt u 's nachts wakker en zo ja, hoe laat?
Hoe is uw stoelgang? Regelmatig   Onregelmatig
X dagelijks x wekelijks      
Consistentie: vast / breiig / zacht / waterig  
Heeft u voor- of afkeur voor zuur, zoet, pikant of bitter?
Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed?
Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?
Rookt u? En zo ja hoeveel?
Gebruikt u alcohol? En zo ja hoeveel?
Gebruikt u drugs?
En zo ja welke en hoe vaak?
Drinkt u koffie? Zo ja, hoeveel kopjes?
Zijn er naast de hoofdklacht nog BIJKOMENDE KLACHTEN?  
 
Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen:
Vader:
Moeder:
Overige familieleden:

Wilt u aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn? De linkerkolom is voor oude klachten, de rechterkolom voor recente klachten. Als u uw huidige klachten ook vroeger al had, dan vinkt u beide kolommen aan.

  Vroeger Nu   Vroeger Nu
Algemeen:     Maag / darmen    
Hoofdpijn* Darmontsteking
Slapeloosheid Verstopping
Slecht inslapen Diarree
Gewichtstoename Droge mond
Gewichtsafname Opgezette buik
Duizeligheid Misselijkheid
Vermoeidheid