Aanmeldingsformulier volwassenen Naam * Voornaam Adres * Postcode * Woonplaats * Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht ManVrouw Telefoon * Mobiel Verzekeringsnr Emailadres * Beroep Vorige beroepen Sport, hobby’s en vrijetijdsbesteding Medicijngebruik Huisarts Telefoon Adres Woonplaats Specialist Telefoon Therapeut Telefoon Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd Wat is uw voornaamste klacht? Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? Wilt u omschrijven op welke plaatsen in uw lichaam u klachten/pijn heeft? Als u pijn heeft, kunt u de aard van de pijn omschrijven? (stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, beklemmend) Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken? Welke omstandigheden geven verbetering? (bijvoorbeeld: koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging) En verergering: Hoe voelt u zich in het algemeen? (verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd, vrolijk, gelukkig): Zijn er momenten op een dag van inzinking: Wordt u 's nachts wakker en zo ja, hoe laat? Hoe is uw stoelgang? RegelmatigOnregelmatig Hoeveel keer dagelijks Hoeveel keer wekelijks Consistentie: vast / brijig / zacht / waterig Heeft u voor- of afkeur voor zuur, zoet, pikant of bitter? Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed? Heeft u grote behoefte aan zoetigheid? Rookt u? En zo ja hoeveel? Gebruikt u alcohol? En zo ja hoeveel? Gebruikt u drugs En zo ja welke en hoe vaak? Drinkt u koffie? Zo ja, hoeveel kopjes? Zijn er naast de hoofdklacht nog BIJKOMENDE KLACHTEN? Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen: Vader: Moeder: Overige familieleden: Wilt u aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn? De linkerkolom is voor oude klachten, de rechterkolom voor recente klachten. Als u uw huidige klachten ook vroeger al had, dan vinkt u beide kolommen aan. Algemeen Maag / darmen Hoofdpijn * VroegerNu Darmontsteking VroegerNu Slapeloosheid VroegerNu Verstopping VroegerNu Slecht inslapen VroegerNu Diarree VroegerNu Gewichtstoename VroegerNu Droge mond VroegerNu Gewichtsafname VroegerNu Opgezette buik VroegerNu Duizeligheid VroegerNu Misselijkheid VroegerNu Vermoeidheid VroegerNu Winderigheid VroegerNu Dubbel / vaag zien VroegerNu Buikpijn / kramp VroegerNu Allergie * VroegerNu Borrelende buik VroegerNu Maagzuur VroegerNu Luchtwegen / KNO: Bloedingen VroegerNu Ademnood VroegerNu Chronisch hoesten VroegerNu Spieren / gewrichten Chronisch verkouden VroegerNu Gespannen VroegerNu Astma VroegerNu Slappe spieren VroegerNu Keelpijn / ontstekingen VroegerNu Lage rugpijn VroegerNu Sinusitis VroegerNu Nekpijn VroegerNu Oorsuizen VroegerNu Tintelingen / uitstralingen VroegerNu Gewrichtspijnen VroegerNu Hart- en bloedvaten: Spierpijn / kramp VroegerNu Hoge bloeddruk VroegerNu Bewegingsbeperking VroegerNu Lage bloeddruk VroegerNu Reuma VroegerNu Opgezette klieren VroegerNu Aderverkalking VroegerNu Huid: Onregelmatige hartslag VroegerNu Eczeem VroegerNu Pijn / beklemming borst VroegerNu Uitslag VroegerNu Hartkloppingen VroegerNu Snel blauwe plekken VroegerNu Koude handen / voeten VroegerNu Droge huid VroegerNu Spataders VroegerNu Transpiratie VroegerNu Vocht vasthouden VroegerNu Jeuk VroegerNu Snel brekende nagels VroegerNu Urinewegen: Haaruitval VroegerNu Nierinfectie / nierstenen VroegerNu Brekend haar VroegerNu Pijn bij het plassen VroegerNu Prostaatklachten VroegerNu Gesteldheid: Blaasontsteking VroegerNu Zenuwachtigheid VroegerNu Geslachtsziekte VroegerNu Depressies VroegerNu Verandering urine VroegerNu Opvliegers VroegerNu Verandering libido VroegerNu Concentratiezwakte VroegerNu Geheugenvermindering VroegerNu Vrouw: Angst VroegerNu Zwangerschap VroegerNu Veel piekeren VroegerNu Pijnlijke menstruatie VroegerNu Lusteloosheid VroegerNu Premenstrueel syndroom VroegerNu Opkroppen VroegerNu Onregelmatige menstruatie VroegerNu Weinig zelfvertrouwen VroegerNu Pijnlijke borsten VroegerNu Verdriet / droefheid VroegerNu Langdurige menstruatie VroegerNu Besluiteloosheid VroegerNu Witte vloed VroegerNu Geïrriteerdheid VroegerNu Allergie, zo ja waarvoor? Hoofdpijn, zo ja hoe vaak en op welke plek? Voor vrouwen: Leeftijd van uw 1e menstruatie Heeft u nog andere klachten die hier niet genoemd zijn? Ziektegeschiedenis Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt? Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn. 2. De kinderziekten die u heeft gehad. 3. Eventuele zwangerschappen en het beloop daarvan? 4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven, zoals echtscheiding, overlijden, overspannen, depressies, enz. 5. Bezoeken aan landen buiten Europa. Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (zoals homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur). Welke ziekte was de zwaarste in uw leven? Welke zieke, ongeval of operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen? Treedt er bij sterke fysieke of psychische belasting, klimaatverandering, koorts, menstruatie, enz. verergering van de klachten op? Kunt u de oorzaak en klachten beschrijven? Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord (privacyverklaring).
