Aanmeldingsformulier kinderen Wilt u onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens het intakegesprek zullen wij de vragenlijst met u bespreken. Uiteraard gaan wij zeer vertrouwelijk om met de door u verstrekte gegevens. Begrijpt u bepaalde vragen niet, laat u de vraag open. Tijdens de intake kan dit verder besproken worden. Gegevens kind: Naam * Voornaam Eventuele andere achternaam ouder/verzorger: Adres * Postcode * Woonplaats * Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht ManVrouw Telefoon * Mobiel Verzekeringsnummer Emailadres * School Medicijngebruik Huisarts Telefoon Adres Woonplaats Specialist Telefoon Therapeut Telefoon Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd Wat is de voornaamste klacht van uw kind? Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? Hoe maakt uw kind zijn/haar klachten kenbaar? Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken? Welke omstandigheden geven verbetering? (bijvoorbeeld: koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging) En verergering: Wat is er eerder aan deze klacht gedaan? Zijn er naast de hoofdklacht nog BIJKOMENDE KLACHTEN? Hoe is de gezinssamenstelling? Om het hoeveelste kind gaat het? Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen: Vader: Moeder: Overige familieleden: Is de zwangerschap van uw kind goed verlopen? Zo nee, wat en wanneer ging het niet goed? Heeft u medicijnen geslikt tijdens de zwangerschap? Zo ja, welke, waarvoor en wanneer? Hoe verliep de bevalling? Hoe verliepen eventuele andere bevallingen? Welke inentingen heeft uw kind reeds gehad? Hoe reageerde uw kind hierop? (Denk aan: ziek, niet ziek, veel koorts, weinig koorts, onrustig, enz.) Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad? Waar is uw kind het meest ziek van geweest? Is uw kind geopereerd? Zo ja, wat voor operatie? Hoe verliep / verloopt het tanden krijgen? Is uw kind al aan het wisselen? Zo ja, hoe verloopt dat? Slaapt uw kind goed? Zo nee, wordt uw kind ’s nachts wakker en hoe laat? Hoe is de stoelgang? RegelmatigOnregelmatig Hoeveel keer dagelijks Hoeveel keer wekelijks Kunt u omschrijven hoe de ontlasting er doorgaans uitziet (consistentie, denk aan vast, zacht, waterig, hard en welke kleur): Hoe lang heeft uw kind borstvoeding gehad? Hoe gaat uw kind om met eten? Welke spijzen/dranken liggen uw kind niet goed? Heeft uw kind grote behoefte aan zoetigheid? Gaat het met uw kind goed op school? Zo nee, waarom niet? Maakt uw kind makkelijk / moeilijk vriendjes of vriendinnetjes? Hoe gaat uw kind om met ouderlijk gezag? Beschrijving kind: Wilt u een vinkje zetten bij de beschrijvingen die goed bij uw kind passen? Is uw kind: 1. Jantje huilt, Jantje lacht 2. Snel op zijn/haar tenen getrapt 3. Een moederskindje 4. Lui / traag 5. Schrikkerig 6. Rusteloos / druk 7. Zindelijk (dag en nacht) 8. Traag met lopen, staan, praten e.d. 9. Klein voor de leeftijd 10. Groot voor de leeftijd 11. Snel moe 12. Bang om alleen te zijn Bang voor: Heeft uw kind: 1. Een slechte concentratie? 2. Veel vriendjes 3. Speelt graag alleen 4. Veel dorst 5. Weinig dorst 6. Slechte eetlust 7. Goede eetlust 8. Veel behoefte aan zoetigheid Zo nee, behoefte aan iets anders dan zoetigheid? Heeft uw kind: 1. Een slechte concentratie? 2. Veel vriendjes 3. Speelt graag alleen 4. Veel dorst 5. Weinig dorst Zo ja, welke allergie? Vindt uw kind: 1. Het prettig om aangehaald te worden 2. Het vervelend om aangehaald te worden Als u verder nog aanvullende informatie heeft, kunt u dat hieronder aangeven: Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord (privacyverklaring).
